Compte pour Domaine Sécurisé
Bon de commande (SUDA5.9)

Veuillez, s'il vous plaît, imprimer ce document puis en compléter toutes les parties. Ce document, une fois rempli, peut être soit télécopie à NetCulture au +33 (0)1 45 22 00 52 soit envoyé par courrier postal à NetCulture, 32 boulevard Victor Hugo, 92110 Clichy, France.
Nom : ________________________________
E-Mail : ________________________________
Société : ________________________________ le cas échéant
Adresse : ________________________________
Ville : _____________________ Code Postal : _____________________
Pays : ________________
Téléphone : _____________________ Télécopie : _____________________


Nom de Domaine Existant :

________________________
Compte Administratif Existant : ________________________
Mot de Passe Existant : ________________________
Nom de Domaine : ________________________ (pour revendeurs seulement)


Description
Prix
[___] Compte pour système sécurisé de Niveau 2
(https://wwww.votredomaine.com)		 48,80 € par mois
[___] Compte pour système sécurisé de Niveau 2 - Revendeur
(https://wwww.votredomaine.com)		 26,70 € par mois
Total mensuel ______ €

Total pour les trois premiers mois
______ €
Création du Compte 53,40 €
Total ______ e
T.V.A. à 19.6% ______ €
Total dû ______ €

Visa ou MasterCard
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[__] Visa ou [__] Mastercard (cochez la case)
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Numéro de la carte [____] [____] [____] [____] Limite de validité [__/__] (mois/année)
Adresse du titulaire de la carte si elle est différente de celle mentionnée ci-avant
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Signature
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Autre
[___] Je souhaite pour cette transaction utiliser mon mode de paiement habituel.