Compte pour Domaine Sécurisé
Bon de commande (SUDA5.9)

Veuillez, s'il vous plaît, imprimer ce document puis en compléter toutes les parties. Ce document, une fois rempli, peut être soit télécopie à NetCulture au +33 (0)1 4035 3194 soit envoyé par courrier postal à NetCulture, 18 pl de la Chapelle, 75018 Paris, France.
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E-Mail : ________________________________
Société : ________________________________ le cas échéant
Adresse : ________________________________
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Pays : ________________
Téléphone : _____________________ Télécopie : _____________________


Nom de Domaine Existant :

________________________
Compte Administratif Existant : ________________________
Mot de Passe Existant : ________________________
Nom de Domaine : ________________________ (pour revendeurs seulement)


Description
Prix
[___] Compte pour système sécurisé de Niveau 1
(https://web10.netculture.net/client)		 29,70 € par mois
[___] Compte pour système sécurisé de Niveau 1 - Revendeur
(https://web10.netculture.net/client)		 16,10 € par mois
Total mensuel ______ €

Total pour les trois premiers mois
______ €
Création du Compte 26,70 €
Total ______ €
T.V.A. à 19.6% ______ €
Total dû ______ €

Visa ou MasterCard
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Numéro de la carte [____] [____] [____] [____] Limite de validité [__/__] (mois/année)
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Signature
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Autre
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